Plano de saúde negou cobertura: quais são os seus direitos
A negativa de um exame, cirurgia ou medicamento costuma chegar no pior momento. Saber como a cobertura funciona ajuda a reagir rápido e com os documentos certos.
O rol da ANS é a referência básica
A lista de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar é a referência básica de cobertura dos planos (Lei 9.656/1998, art. 10, § 12, incluído pela Lei 14.454/2022).
Fora do rol também pode ser coberto
A mesma lei prevê que tratamentos prescritos pelo médico ou dentista assistente que não estão na lista podem ter cobertura, desde que haja comprovação científica de eficácia ou recomendação de órgãos de avaliação de tecnologias em saúde (art. 10, § 13).
Em 18 de setembro de 2025, ao julgar a ADI 7.265, o Supremo Tribunal Federal fixou requisitos que precisam estar presentes ao mesmo tempo para essa cobertura:
| Requisito | O que significa |
|---|---|
| Prescrição | Indicação do médico ou dentista assistente |
| Sem negativa da ANS | A ANS não pode ter recusado expressamente a inclusão do tratamento no rol, nem haver análise pendente |
| Sem alternativa no rol | Não existe opção adequada já prevista na lista para o caso do paciente |
| Evidência científica | Eficácia e segurança comprovadas por evidências de alto nível |
| Registro na Anvisa | Quando a lei exigir |
Urgência e emergência
Atendimentos de urgência e emergência têm cobertura obrigatória, com regras próprias (Lei 9.656/1998, art. 35-C). Nesses casos, cada hora conta: guarde todos os registros do atendimento.
O relatório médico é a peça mais importante. Ele deve explicar o diagnóstico, por que o tratamento é necessário e por que as opções da lista da ANS não servem para o seu caso. Peça também a negativa do plano por escrito, com o motivo.
Fontes: Lei 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13 (redação da Lei 14.454/2022), e art. 35-C; STF, ADI 7.265, julgada em 18/09/2025.
Este conteúdo é informativo. Para analisar uma situação específica, fale pelo WhatsApp (11) 94336-7880.